目录
    第一部分 内科学
        真题自测（2）
        测评分析（5）
        考点一  呼吸系统疾病（6）
        考点二  循环系统疾病（29）
        考点三  消化系统疾病（58）
        考点四  泌尿系统疾病（68）
        考点五  血液系统疾病（77）
        考点六  内分泌及代谢系统疾病（86）
        考点七  风湿及中毒（100）
    第二部分 外科学
        真题自测（108）
        测评分析（111）
        考点一  无菌术（112）
        考点二  外科病人的体液失调（113）
        考点三  外科休克（118）
        考点四  麻醉（122）
        考点五  重症监测治疗与复苏（126）
        考点六  外科感染（127）
        考点七  创伤（131）
        考点八  烧伤（133）
        考点九  颅内压增高和脑疝（135）
        考点十  颅脑损伤（137）
        考点十一  颈部疾病（139）
        考点十二  乳房疾病（141）
        考点十三  胸部损伤（143）
        考点十四  腹外疝（145）
        考点十五  腹部损伤（146）
        考点十六  急性化脓性腹膜炎（148）
        考点十七  食管、胃十二指肠疾病（149）
        考点十八  小肠疾病（155）
        考点十九  阑尾疾病（157）
        考点二十  结、直肠与肛管疾病（159）
        考点二十一  肝疾病（163）
        考点二十二  门静脉高压症（165）
        考点二十三  胆道疾病（166）
        考点二十四  消化道大出血（168）
        考点二十五  急腹症（169）
        考点二十六  胰腺疾病（170）
        考点二十七  泌尿、男性生殖系统感染（172）
        考点二十八  泌尿系统梗阻（174）
        考点二十九  尿石症（175）
        考点三十  骨折概述（176）
        考点三十一  上肢骨、关节损伤（179）
        考点三十二  下肢骨、关节损伤（180）
        考点三十三  骨与关节感染（181）
        考点三十四  原发性纵隔肿瘤（186）
    第三部分 妇产科学
        真题自测（190）
        测评分析（193）
        考点一  女性生殖系统（194）
        考点二  妊娠的诊断（200）
        考点三  孕期监护与孕期保健（202）
        考点四  正常分娩（203）
        考点五  正常产褥（205）
        考点六  病理妊娠（207）
        考点七  妊娠合并症（216）
        考点八  异常分娩（219）
        考点九  分娩期并发症（221）
        考点十  异常产褥（224）
        考点十一  女性生殖系统炎症（225）
        考点十二  女性生殖器官肿瘤（228）
        考点十三  妊娠滋养细胞疾病（232）
        考点十四  生殖内分泌疾病（234）
        考点十五  子宫内膜异位症和腺肌症（236）
        考点十六  女性生殖器损伤性疾病（237）
        考点十七  计划生育（238）
    第四部分 儿科学
        真题自测（244）
        测评分析（247）
        考点一  概述（248）
        考点二  生长发育（249）
        考点三  儿童保健原则（251）
        考点四  儿科疾病诊治原则（251）
        考点五  营养和营养障碍疾病（253）
        考点六  新生儿与新生儿疾病（259）
        考点七  遗传代谢性疾病（265）
        考点八  免疫性疾病（267）
        考点九  感染性疾病（270）
        考点十  消化系统疾病（274）
        考点十一  呼吸系统疾病（276）
        考点十二  心血管系统疾病（280）
        考点十三  泌尿系统疾病（284）
        考点十四  造血系统疾病（285）
        考点十五  神经系统疾病（289）
        考点十六  内分泌系统疾病（291）
        考点十七  儿科急救（292）
    重要知识点索引（294）
    全国医疗卫生招聘考试辅导课程体系（301）
    中公教育.全国分校一览表（304）
 

文摘

第一部分  内科学

    内容简介
    内科学是对医学科学发展产生重要影响的临床医学学科，是一门涉及面广、整体性强的学科。内科学是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有着重要的意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。
    考生应着重从以下方面入手进行复习：
    掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论。
    【单项选择题】
    1.急性上呼吸道感染最主要的发病因素是（    ）。
    A.病毒感染         B.细菌感染
    C.情绪异常         D.饮食不当
    2.急性支气管炎时，痰多呈现（    ）。
    Ａ.铁锈色       Ｂ.暗红色
    Ｃ.粉红色泡沫样     Ｄ.干咳或少量黏痰
    3.引起大叶性肺炎最常见病原菌为（    ）。
    A.葡萄球菌             B.结核菌 
    C.肺炎球菌             D.肺炎克雷伯杆菌
    4.肺炎实变体征的特点是（    ）。
    A.患侧呼吸运动完全消失        B.语音震颤增强
    C.叩诊呈实音                    D.无支气管呼吸音
    5.X线下见右下肺出现大片的浓密阴影，其内见一个含有液平面的圆形空洞，洞内壁光整，洞壁较厚。应首先考虑的是（    ）。
    A.肺大泡                    B.肺脓肿
    C.周围型肺癌空洞形成      D.慢性纤维空洞型肺结核
    6.一青年男子咯血，伴低热、乏力、消瘦，应首先考虑的疾病史是（    ）。
    Ａ.肺癌       Ｂ.肺结核
    Ｃ.慢性肺脓肿      Ｄ.支气管扩张
    7.肺癌引起的非转移性全身症状有（    ）。
    A.骨关节病综合征           B.cushing综合征
    C.Honer综合征              D.多发性肌肉神经痛
    8.Ⅰ型呼吸衰竭气血分析特点是（    ）。
    Ａ.ＰａＯ２小于６０ ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２大于５０ ｍｍＨｇ
    Ｂ.ＰａＯ２小于５０ ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２大于６０ ｍｍＨｇ
    Ｃ.ＰａＯ２小于６０ ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２降低或正常
    Ｄ.ＰａＯ２小于６０ ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２大于６０ ｍｍＨｇ
    9.左心衰竭发生呼吸困难的机制为（    ）。
    A.肺淤血            B.肺泡表面张力增高
    C.肺泡弹性减退        D.血气含量减少
    10.高血压脑病时最常见的症状是（    ）。
    Ａ.一过性脑缺血         Ｂ.弥漫性严重头痛
    Ｃ.心悸、乏力          Ｄ.偏瘫、失语
    11.关于典型心绞痛疼病特点的描述，不恰当的是（    ）。
    Ａ.部位：胸骨后      Ｂ.诱因：劳累、激动
    Ｃ.性质：压榨样      Ｄ.时间：常超过３０分钟
    12.急性心肌梗死最常见的心律失常是（    ）。
    Ａ.窦性心动过速     Ｂ.室性心律失常
    Ｃ.房颤       Ｄ.房室传导阻滞
    13.女性，３０岁，活动后心悸气促10年，时伴有夜不能平卧，咳嗽咯血。心电图示右心室大，心房纤颤。患者脸口唇微绀，首先应考虑（    ）。
    Ａ.支气管扩张症            Ｂ.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
    Ｃ.支气管肺癌              Ｄ.心肌病
    14.在安静状态下出现颈动脉明显搏动，可见于（    ）。
    A.主动脉瓣关闭不全          B.三尖瓣关闭不全 
    C.严重贫血患者               D.甲状腺功能亢进
    15.男，25岁，反复上腹痛、反酸4年。胃镜检查示十二指肠球部溃疡，尿素酶试验阳性，治疗方案首选抑酸剂加（    ）。
    A.解痉剂        B.两种有效抗生素
    C.胃黏膜保护剂       D.促胃动力剂
    16.肝性脑病的昏迷前期，一般不会出现的是（    ）。
    Ａ.定向力减退      Ｂ.意识模糊
    Ｃ.扑翼震颤      Ｄ.肌张力减退
    17.早期食管癌的临床表现是（    ）。
    A.吞咽困难   
    B.锁骨上淋巴结转移
    C.咽下食物哽噎感   
    D.声音嘶哑
    18.肝硬化出现门静脉高压的典型临床表现不包括（    ）。
    Ａ.脾肿大       Ｂ.腹水
    Ｃ.黄疸       Ｄ.侧支循环建立、开放
    19.引起慢性肾功能不全的病因，最常见的是（    ）。
    A.慢性肾盂肾炎        B.慢性肾小球肾炎
    C.肾小动脉硬化        D.肾结石
    20.在缺铁性贫血的实验室检查中，最能说明体内贮备铁缺乏的指标是（    ）。
    A.红细胞呈小细胞低色素性    
    B.骨髓铁染色，铁粒幼细胞减少
    C.血清铁蛋白降低             
    D.总铁结合力升高
    【多项选择题】
    21.肺脓肿临床特征为（    ）。
    A.高热       B.咳嗽 
    C.咯血       D.咳大量脓臭痰
    22.可导致慢性肺源性心脏病的肺部疾病是（    ）。
    A.COPD         B.支气管哮喘
    C.支气管扩张        D.重症肺结核
    23.原发性高血压常见的并发症有（    ）。
    Ａ.左室肥厚      Ｂ.肾损害
    Ｃ.脑卒中       Ｄ.肝损害
    24.下列属于甲状腺功能亢进症的诊断标准是（    ）。
    Ａ.高代谢症状和体征    Ｂ.甲状腺肿大
    Ｃ.ＴＴ４、ＦＴ４增高，ＴＳＨ减低   Ｄ.ＴＲＡｂ、ＴＰＯＡｂ阳性
    25.糖尿病酮症酸中毒所伴随的征象是（    ）。
    Ａ.低钾血症      Ｂ.脱水
    Ｃ.ｐＨ值小于７.３５     Ｄ.呼气烂苹果味

考点一  呼吸系统疾病

     重要知识点一  急性上呼吸道感染
    （一）定义
    急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部的急性炎症。主要病原体是病毒，少数是细菌。发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。但由于发病率高，不仅影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，并具有一定的传染性，应积极防治。
    （二）流行病学
    上感是人类最常见的传染病之一，多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经污染的手和用具接触传播。可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒，同时健康人群亦可携带，且人体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。
    （三）病因和发病机制
    急性上感约有70％~80％由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。另有20％~30％的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。但接触病原体后是否发病，还取决于传播途径和人群易感性。淋雨、受凉、气候突变、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能，致使原存的病毒或细菌迅速繁殖，或者直接接触含有病原体的患者喷嚏、空气以及污染的手和用具诱发本病。老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。
    （四）临床表现
    临床表现有以下类型：
    1.普通感冒
    为病毒感染引起，俗称“伤风”。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2~3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。一般经5~7天痊愈，伴并发症者可致病程迁延。
    2.急性病毒性咽炎和喉炎
    由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。
    3.急性疱疹性咽峡炎
    多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。
    4.急性咽结膜炎
    主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4~6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。
    5.急性咽扁桃体炎
    病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39 ℃ 以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。
    （五）实验室检查
    1.血液检查
    因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。
    2.病原学检查
    因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无须明确病原学检查。需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。
    （六）治疗
    由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。
    1.对症治疗
    对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。
    2.抗菌药物治疗
    目前已明确普通感冒无须使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验用药，可选口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
    3.抗病毒药物治疗
    由于目前有滥用药物造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过2 天一般无须应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。
    4.中药治疗
    具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。
    （七）预防
    重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养。避免受凉和过度劳累，有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
    重要知识点二  急性气管-支气管炎
    （一）定义
    急性气管－支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管－支气管黏膜炎症。多为散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。
    （二）临床表现
    1.症状
    起病较急，通常全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续２～３周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。
    2.体征
    查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。
    （三）实验室和其他辅助检查
    周围血白细胞计数可正常。由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。痰培养可发现致病菌。Ｘ线胸片检查大多为肺纹理增强，少数无异常发现。
    （四）治疗
    1.对症治疗
    咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物化痰，也可雾化帮助祛痰。较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β２受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。
    2.抗菌药物治疗
    有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。
    重要知识点三  肺炎
    （一）定义
    肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。
    按解剖分类：大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性）、间质性肺炎。
    按病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、化学性肺炎。
    按患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。
    （二）临床表现
    细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。
    1.常见症状
    为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。
    2.体征
    早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
    （三）诊断
    根据典型症状与体征，结合胸部Ｘ线检查，易作出初步诊断。
    肺炎病情严重程度评估：肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。
    重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。
    美国重症肺炎标准。主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥３０次／分；②氧合指数（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）≤２５０；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（ＢＵＮ≥２０ ｍｇ／ｄl）；⑥白细胞减少（ＷＢＣ＜４．０×１０９／Ｌ）；⑦血小板减少（血小板＜１０．０×１０９／Ｌ）；⑧低体温（Ｔ＜３６℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合１项主要标准或３项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ＩＣＵ治疗。
    表1-1-1  肺炎的鉴别诊断
    （四）治疗
    抗菌药物治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。
    肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少５天，大多数患者需要７～１０天或更长疗程，如体温正常４８～７２小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①Ｔ≤３７．８℃；②心率≤１００次／分；③呼吸频率≤２４次／分；④血压：收缩压≥９０ ｍｍＨｇ；⑤呼吸：室内空气条件下动脉血氧饱和度≥９0％或ＰａＯ２≥６０ ｍｍＨｇ；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。
    抗菌药物治疗后４８～７２小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而Ｘ线胸片病灶吸收较迟。如７２小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。
    重要知识点四  常见各种肺炎
    （一）细菌性肺炎
    1.病因和发病机制
    肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎链球菌在干燥痰中能存活数月，但在阳光直射1小时，或加热至52 ℃，10分钟即可杀灭。机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。
    本病以冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染相伴行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。
    2.病理
    病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。
    3.临床表现
    （1）症状：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至３９ ℃～４0 ℃，可有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。
    （2）体征：患者呈急性热病容。病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。
    本病自然病程大致１～２周。发病５～１０天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在１～３天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
    （3）并发症：肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。
    4.检查
    （1）实验室检查：血白细胞计数（１０～２０）×１０９／Ｌ，中性粒细胞多在８0％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍增高。痰直接涂片做革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。痰培养２４～４８小时可以确定病原体。重症肺炎应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。
    （2）Ｘ线检查：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，Ｘ线显示炎性浸润逐渐吸收，多数病例在起病３～４周后才完全消散。
    5.诊断
    根据典型症状与体征，结合胸部Ｘ线检查，易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
    6.治疗
    （1）抗菌药物治疗：一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素Ｇ，对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。
    （2）支持疗法：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。鼓励饮水每日１~２ Ｌ。
    （3）并发症的处理：①持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌（ＰＲＳＰ）或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。②肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。③伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。④并发脓胸，应积极排脓引流。
    （二）葡萄球菌肺炎
    葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。
    1.病因和发病机制
    葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。随着医院内感染的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多。
    2.病理
    经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。
    3.临床表现
    （1）症状：本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达３９ ℃~４０ ℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。
    （2）体征：早期可无体征，其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。
    4.实验室及其他检查
    外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部Ｘ线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是Ｘ线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。
    5.诊断
    根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和Ｘ线表现，可作出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。
    6.治疗
    强调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。
    （三）肺炎支原体肺炎
    肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。
    1.病因和发病机制
    肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。主要通过呼吸道传播，支原体肺炎以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。发病前可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。病原体通常通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞。
    2.病理
    肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张。肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润。
    3.临床表现
    （1）症状：通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续２~３周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。
    （2）体征：可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
    4.实验室和其他检查
    Ｘ线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。起病２周后，冷凝集试验阳性。
    5.诊断和鉴别诊断
    需综合临床症状、Ｘ线表现及血清学检查结果作出诊断。培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义。
    6.治疗
    早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。
    （四）肺真菌病
    肺真菌病是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。
    重要知识点五  传染性非典型肺炎
    传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（Severe acute respiratory Syndrome，SARS）。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难，白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。
    （一）发病机制和病理
    WHO把从SARS患者分离出来的病原体命名为SARS冠状病毒，是一种全新的冠状病毒。SARS病毒在环境中较其他已知的人类冠状病毒稳定，室温24 ℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹泻患者的粪便中能存活5天以上，在血液中可存活15 天。但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性，56 ℃以上90分钟可以杀死病毒。
    SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播。
    （二）临床表现
    潜伏期2~10天。起病急骤，多以发热为首发症状，体温大于38 ℃，可有寒战，咳嗽、少痰，偶有血丝痰，心悸、呼吸困难或呼吸窘迫。可伴有肌肉关节酸痛、头痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
    （三）实验室和其他检查
    1.外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。
    2.胸部X线检查早期可无异常，一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影，少数出现气胸和纵隔气肿。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚（碎石路样改变）、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。
    （四）治疗
    一般性治疗和抗病毒治疗请参阅本考点病毒性肺炎。重症患者可酌情使用糖皮质激素，具体剂量及疗程应根据病情而定，甲泼尼龙一般剂量为（2~4 mg）/ （kg?d），连用2~3周，并应密切注意糖皮质激素的不良反应和SARS的并发症。对出现低氧血症患者，可使用无创机械通气，应持续使用直至病情缓解，如效果不佳或出现ARDS，应及时进行有创机械通气治疗。注意器官功能的支持治疗，一旦出现休克或多器官功能障碍综合征，应予相应治疗。
    重要知识点六  高致病性人禽流感
    人禽流行性感冒，是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍（MODS）。WHO警告此疾病可能是人类潜在威胁最大的疾病之一。
    （一）病原体
    禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属。可分为16个HA亚型和9个NA亚型。感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高，故称为高致病性禽流感病毒。禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。对热也比较敏感，65 ℃ 加热30分钟或煮沸（100 ℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力。裸露的病毒在直射阳光下40~48小时可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。
    人感染H5N1 后发病的1~16天，都可从患者鼻咽部分离物中检出病毒。大多数患者的血清和粪便以及少数患者的脑脊液都被检出病毒RNA，而尿标本阴性。
    （二）发病机制和病理
    人感染H5N1迄今的证据符合禽-人传播，可能存在环境-人传播，还有少数未得到证据支持的人-人传播。家族成员聚集发病可能由共同暴露所致。尸检可见高致病性人禽流感病毒肺炎有严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。
    （三）临床表现
    潜伏期1~7天，大多数在2~4天。主要症状为发热，体温大多持续在39 ℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，常出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
    （四）实验室和其他检查
    外周血白细胞不高或减少，尤其是淋巴细胞减少；并有血小板减少。可从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）特别是上呼吸道分离出禽流感病毒。发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
    胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
    （五）治疗
    凡疑诊或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外，尽早（在发病48小时内）口服奥司他韦。在治疗严重感染时，可以考虑适当加大剂量，治疗7~10天。
    对于重症高致病性人禽流感病毒性肺炎患者，常需通气支持，并且还要加强监护，防治多脏器功能障碍。也可用皮质类固醇治疗，但效果尚未肯定。干扰素同时具有抗病毒和免疫调节活性，也可试用。有条件者，可试用康复患者血清，能明显降低患者血液中病毒的滴度。
    重要知识点七  肺脓肿
    （一）定义及病因
    1.定义
    肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部Ｘ线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于２ ｃｍ的空洞则称为坏死性肺炎。
    2.病因
    病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。９０％肺脓肿患者合并有厌氧菌感染。
    3.按病因分类
    吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿、血源性肺脓肿。
    （二）临床表现
    1.症状
    吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达３９ °Ｃ~４０ °Ｃ，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。如感染不能及时控制，可于发病的１０~１４天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达３００～５００ ｍl，静置后可分成３层。约有１／３患者有不同程度的咯血。一般在咳出大量脓痰后，体温下降，全身毒性症状随之减轻。血源性肺脓肿多先有畏寒、高热等表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。
    2.体征
    初起时肺部可无阳性体征；病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。
    （三）检查
    1.实验室和其他检查
    急性肺脓肿血白细胞总数达（２０~３０）×１０９／Ｌ，中性粒细胞在９0％以上，核明显左移。
    2.细菌学检查
    痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。
    3.Ｘ线检查
    早期的炎症在Ｘ线表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。后期出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗菌药物治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。
    4.纤维支气管镜检查
    有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。
    （四）诊断
    对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，Ｘ线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，作出急性肺脓肿的诊断并不困难。
    （五）治疗
    治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。
    1.抗菌药物治疗
    吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。
    血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β－内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。
    如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗菌药物。
    抗菌药物疗程８~１２周，直至Ｘ线胸片脓腔、炎症消失或仅有少量的残留纤维化。
    2.脓液引流
    是提高疗效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日２~３次，每次10~１５分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。
    3.手术治疗
    适应证为：①肺脓肿病程超过３个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（５ ｃｍ以上）估计不易闭合者。②大咯血经内科治疗无效或危及生命。③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。
    重要知识点八  支气管扩张
    （一）病因病理
    1.病因
    支气管扩张的主要病因是支气管－肺组织感染和支气管阻塞。
    2.病理
    支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。扩张的支气管包括三种不同类型：①柱状扩张。②囊状扩张。③不规则扩张。
    （二）临床表现
    1.症状
    （1）慢性咳嗽、大量脓痰。其严重度可用痰量估计：轻度，＜1０ ｍl／ｄ；中度，１０～１５０ ｍl／ｄ；重度，＞１５0 ｍl／ｄ。急性感染发作时，黄绿色脓痰量每日可达数百毫升。感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。（2）反复咯血５０％～７0％的患者有程度不等的咯血，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。（3）反复肺部感染其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。（4）慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。
    2.体征
    早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音。
    （三）实验室检查及其他检查
    胸部Ｘ线平片检查时，囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面。扩张的气道往往聚拢，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。这是由于扩张的气道内充满了分泌物，管腔显像较透亮区致密，产生不透明的管道或分支的管状结构。但是这一检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性，病变轻时影像学检查可正常。
    可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造影。目前ＣＴ已成为支气管扩张的主要诊断方法。
    （四）诊断
    根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，ＨＲＣＴ显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。
    （五）治疗
    治疗基础疾病：对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。
    控制感染：出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素。
    改善气流受限：支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物。
    清除气道分泌物：化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。为改善分泌物清除，应强调体位引流和雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，后者可通过阻断中性粒细胞释放ＤＮＡ降低痰液黏度。
    重要知识点九  肺结核
    （一）肺结核的传播与病理变化
    1.结核病在人群中的传播
    传染源：结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。
    传播途径：飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。
    易感人群：免疫力低下，都是结核病的易感人群。
    影响传染性的因素：通风换气，减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施。
    化学治疗对结核病传染性的影响：接受化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失。
    2.结核病的基本病理变化
    基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
    （二）临床表现
    咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，发热为最常见症状，多为午后潮热。部分患者有结核中毒症状：倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。影像学诊断肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
    结核菌素实验判定标准：硬结直径≤４ ｍｍ为阴性，５~９ ｍｍ为弱阳性，１０~１９ ｍｍ为阳性，≥２０ ｍｍ或虽＜２０ ｍｍ但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。
    肺结核分类：（１）原发型肺结核。（２）血行播散型肺结核。（３）继发型肺结核：①浸润性肺结核；②空洞性肺结核；③结核球；④干酪样肺炎；⑤纤维空洞性肺结核。（４）结核性胸膜炎。（５）其他肺外结核，如骨结核、肾结核、肠结核。（６）菌阴肺结核。
    （三）肺结核诊断
    1．病史和症状体征
    （1）症状体征情况：肺结核患者的症状一般没有特异性，但明确症状的发展过程对结核病诊断有重要参考意义。
    （2）诊断治疗过程：确定患者是新发现还是已发现病例。如果是复发患者，治疗史对判断耐药情况有参考意义。
    （3）肺结核接触史：主要是家庭内接触史，对邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者也应了解。
    2．影像学诊断
    胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。
    3．痰结核分枝杆菌检查
    是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。
    4．纤维支气管镜检查
    纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。
    5．结核菌素试验
    结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。在卡介苗普遍接种的地区，结核菌素试验对检出结核分枝杆菌感染受到很大限制。
    （四）肺结核分类和诊断要点
    2004年我国实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。
    （1）原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X 线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
    （2）血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。
    （3）继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。
    继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下：
    ①浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。
    ②空洞性肺结核：空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。
    ③结核球：多由于酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。
    ④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管结核，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。
    ⑤纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
    （4）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
    （5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
    （6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。
    （五）治疗
    1.结核病的化学治疗原则
    治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。
    2.常用抗结核病药物
    异烟肼：早期杀菌力最强；常用量：成人剂量每日３００ ｍｇ，顿服；副作用：药物性肝炎，周围神经炎。
    利福平：快速杀菌；常用量：每日４５０～６００ mg；副作用：一过性转氨酶升高。
    吡嗪酰胺：杀灭菌作用；常用量：成人用药为１．５ ｇ／ｄ；副作用：高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。
    乙胺丁醇：成人剂量为０．７５～１．０ ｇ／ｄ；副作用：视神经炎。
    链霉素：杀菌作用；常用量：肌内注射，０．７５ ｇ／ｄ，每周５次；副作用：耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。

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