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目录
    第一章  诊断学1
        第一节  问诊内容2
        第二节  常见症状3
        第三节  体格检查17
        第四节  实验诊断与辅助检查37
        真题过关演练44
    第二章  呼吸系统47
        第一节  概述48
        第二节  慢性支气管炎51
        第三节  慢性阻塞性肺疾病53
        第四节  肺动脉高压与肺源性心脏病55
        第五节  支气管哮喘56
        第六节  呼吸衰竭59
        第七节  肺炎61
        第八节  肺癌63
        第九节  支气管扩张65
        第十节  肺结核66
        第十一节  结核性胸膜炎67
        第十二节  胸部损伤69
        第十三节  脓胸71
        真题过关演练72
    第三章  心血管系统75
        第一节  概述76
        第二节  心脏骤停78
        第三节  慢性心力衰竭80
        第四节  急性心力衰竭83
        第五节  心律失常84
        第六节  风湿性心脏瓣膜病86
        第七节  感染性心内膜炎90
        第八节  原发性高血压91
        第九节  心绞痛93
        第十节  急性心肌梗死94
        第十一节  心肌病97
        第十二节  急性心包炎98
        第十三节  休克100
        第十四节  周围血管疾病102
        真题过关演练104
    第四章  消化系统107
        第一节  概述108
        第二节  食管癌110
        第三节  慢性胃炎111
        第四节  消化性溃疡112
        第五节  胃癌115
        第六节  肝硬化117
        第七节  肝性脑病119
        第八节  原发性肝癌120
        第九节  胆石病121
        第十节  胆道感染122
        第十一节  急性胰腺炎124
        第十二节  胰腺癌126
        第十三节  急性肠梗阻127
        第十四节  急性阑尾炎128
        第十五节  溃疡性结肠炎129
        第十六节  结、直肠癌 131
        第十七节  痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿132
        第十八节  消化道大出血134
        第十九节  结核性腹膜炎137
        第二十节  常见腹外疝138
        第二十一节  腹部损伤140
        真题过关演练141
    第五章  泌尿系统144
        第一节  概述144
        第二节  肾小球肾炎147
        第三节  肾病综合征148
        第四节  尿路感染149
        第五节  肾结核150
        第六节  泌尿系损伤150
        第七节  尿石症152
        第八节  肾、膀胱肿瘤153
        第九节  前列腺增生155
        第十节  肾衰竭156
        真题过关演练158
    第六章  女性生殖系统160
        第一节  妊娠生理161
        第二节  妊娠诊断164
        第三节  孕期监护与孕期保健167
        第四节  正常分娩168
        第五节  正常产褥172
        第六节  病理妊娠174
        第七节  妊娠并发症184
        第八节  异常分娩186
        第九节  分娩期并发症191
        第十节  女性生殖系统炎症193
        第十一节  女性生殖器官肿瘤195
        第十二节  妊娠滋养细胞疾病198
        第十三节  生殖内分泌疾病200
        第十四节  子宫内膜异位症202
        第十五节  子宫脱垂203
        真题过关演练204
    第七章  血液系统207
        第一节  概述207
        第二节  缺铁性贫血209
        第三节  再生障碍性贫血210
        第四节  白血病211
        第五节  特发性血小板减少性紫癜(ITP)213
        第六节  过敏性紫癜215
        真题过关演练215
    第八章  内分泌系统218
        第一节  概述218
        第二节  甲状腺功能亢进症220
        第三节  糖尿病223
        真题过关演练227
    第九章  神经、精神系统229
        第一节  神经病学229
        第二节  精神病学234
        真题过关演练235
    第十章  运动系统238
        第一节  骨折239
        第二节  常见的关节脱位243
        第三节  手外伤及断肢(指)再植244
        第四节  常见的神经损伤245
        第五节  骨与关节化脓性感染246
        第六节  骨肿瘤247
        第七节  劳损性疾病248
        第八节  非化脓性关节炎249
        真题过关演练252
    第十一章  儿科255
        第一节  生长发育256
        第二节  营养和营养障碍疾病258
        第三节  新生儿和新生儿疾病260
        第四节  感染性疾病264
        第五节  消化系统疾病268
        第六节  呼吸系统疾病270
        第七节  心血管系统疾病272
        第八节  泌尿系统疾病274
        第九节  小儿造血系统疾病275
        第十节  神经系统疾病277
        真题过关演练280
    第十二章  传染病、性病283
        第一节  传染病概述283
        第二节  常见传染病285
        第三节  性传播疾病292
        真题过关演练294
    第十三章  其他296
        第一节  系统性红斑狼疮297
        第二节  体液平衡与补液298
        第三节  外科感染302
        第四节  损伤304
        第五节  乳房疾病308
        第六节  中毒311
        真题过关演练314
    附录：真题过关演练答案与解析316

文摘

临床医学专业知识
第一章诊断学

    视频精讲视频内容：重点、难点讲解
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    历年考点清单
    诊断学高频考点常见症状发热：病因、分度、热型及临床意义水肿：发生机制、病因与临床表现咳嗽与咳痰：临床表现咯血：临床表现、咯血与呕血的鉴别呕血与便血：临床表现疼痛：头痛、胸痛、腹痛的临床表现发绀：发绀的病因与分类呼吸困难：分类心悸：病因恶心与呕吐：病因、临床表现腹泻：临床表现黄疸：病因、发生机制与临床表现少尿、无尿与多尿：病因、临床表现血尿：病因、临床表现意识障碍：分类、临床表现体格检查基本方法：视、触、叩、听的基本检查方法一般检查：生命体征、一般状态、皮肤及淋巴结的检查头部检查：头面部、头部器官的检查颈部检查：甲状腺、气管的检查胸部检查：胸壁、胸廓与乳房的检查；肺和胸膜的视、触、叩、听的检查；心脏的视、触、叩、听的检查；血管检查腹部检查：腹部的视、触、叩、听的检查脊柱与四肢的检查：脊柱与关节的检查神经系统检查：神经反射与脑膜刺激征的检查实验诊断与
    辅助检查血常规检测：红细胞、白细胞、血小板及红细胞沉降率的参考值及临床意义排泄物检测：尿液与粪便的一般检测及临床应用心电图检查：正常心电图波形特点内镜检查：上、下消化道内镜检查的适应证、禁忌证与并发症
    名师考点串讲

第一节问诊内容

    一、一般项目
    姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。
    二、主诉
    主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状的性质与持续时间。应简明扼要，避免医学术语或病名，并按时间先后顺序描写。
    三、现病史
    病史的主体部分，记录患病后疾病的发生、发展、演变和诊治经过。围绕主诉进行描写。
    1.起病情况与患病时间
    详细询问起病情况对疾病病因探索有着重要鉴别作用。起病急的，如急性阑尾炎、急性心肌梗死等；起病慢的，如肺结核、糖尿病等。患病时间是指起病至就诊或入院的时间，如有多个症状先后出现则应按顺序询问后分别记录，如“慢性咳喘30年，活动后气短10年，反复下肢水肿3年”。
    2.主要症状特点
    包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
    3.病因与诱因
    病因即与本次发病有关的原因，如外伤、中毒、暴饮暴食等；诱因即诱发因素，如气候变化、环境改变、情绪激动等。
    4.病情的发展与演变
    患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如心绞痛患者本次发作胸痛加重而且持续时间较长时，应考虑有发生心肌梗死的可能。
    5.伴随症状
    伴随症状即在主要症状的基础上同时出现一系列的其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
    6.诊治经过
    询问患者以前曾在何处诊治，诊疗措施和结果是什么，曾做哪些治疗，药物的名称、剂量、用法，用药的时间、疗效如何，不良反应怎样。
    7.其他情况
    主要了解发病后及现阶段的精神、体力、食欲、睡眠、体重增减及大小便等情况。
    四、既往史
    询问患者自出生至本次发病的健康状况和既往曾患疾病、预防接种、手术、外伤、中毒、过敏史，尤其是与这次疾病有关的病史。
    五、系统回顾
    用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。
    六、个人史
    个人史包括社会经历、职业与工种，习惯与嗜好，有无冶游史等。
    七、婚姻史
    八、月经史与生育史
    九、家庭史
    家庭史包括有无遗传病，双亲、兄弟、姐妹、子女、祖父、祖母、外祖父、外祖母、姑姨及表兄弟、表姐妹的健康状况等。

第二节常见症状

    一、发热
    当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
    （一）正常体温与生理变异
    正常体温一般为36～37℃，在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响而稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下体温也可稍升高。
    （二）病因与分类
    在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。临床上常见病因分为感染性和非感染性两大类。其中感染性发热为临床多见。●●●●经典例题（2015单选）发热最常见的病因是（）
    A.无菌性物质坏死吸收
    B.抗原-抗体反应
    C.自主神经功能紊乱
    D.感染
    【答案】 D1.感染性发热各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。
    2.非感染性发热主要有下列几类病因：无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢障碍、体温调节中枢功能失常、心功能不全或皮肤散热减少、自主神经功能紊乱等。
    （三）临床表现1.发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上。
    2.发热的临床过程及特点
    （1）体温上升期：常表现为疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等。该期产热大于散热，使体温上升。
    （2）高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定的时间。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。
    （3）体温下降期：由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平，此期表现为出汗多，皮肤潮湿。
    （四）热型及临床意义
    稽留热体温持续升高达39.0～40.0℃，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒高热期、斑疹伤寒等弛张热体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症、风湿热、肺结核等间歇热高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等不规则热体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等二、水肿
    水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。●●●●经典例题（2015单选）
    1.肾炎性水肿主要的发生机制是（）
    2.肾病性水肿主要的发生机制是（）
    A.肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能正常
    B.淋巴液回流障碍
    C.继发性抗利尿激素增多
    D.毛细血管通透性增加
    E.大量蛋白尿致血浆胶体渗透压降低
    【答案】 A;E
    （2015单选）心源性水肿的患者，水肿部位常先出现于（）
    A.腹腔B.全身
    C.眼睑D.人体的最低部位
    【答案】 D（一）发生机制
    产生水肿的主要因素有：①水钠潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，如血清蛋白减少等；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
    （二）病因与临床表现
    1.全身性水肿
    （1）心源性水肿:可见于右心衰竭。其特点是首先出现于身体低垂部位，能起床活动者首见于踝内侧，活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部明显。
    （2）肾源性水肿:可见于各型肾炎和肾病。其特点是疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿，以后很快发展为全身水肿，可伴有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。
    （3）肝源性水肿：肝硬化是最常见的原因，主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。
    （4）营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病，其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。（5）其他原因的全身性水肿：黏液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等。
    2.局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。
    三、咳嗽与咳痰
    （一）病因
    1.呼吸道疾病呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
    2.胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。
    3.心血管疾病左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时均可引起咳嗽。
    4.中枢神经因素
    （二）临床表现
    1.咳嗽的性质咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。
    2.咳嗽的时间与规律突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。发作性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘(变异性哮喘)等。长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。
    3.咳嗽的音色咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。如咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌及喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
    4.痰的性质和痰量痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。
    白色泡沫或黏液痰慢性支气管炎白色泡沫或黏液痰转为脓痰细菌性感染大量黄脓痰支气管扩张症、肺脓肿粉红色稀薄泡沫痰肺水肿铁锈色痰肺炎链球菌感染红棕色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌感染恶臭脓痰大肠埃希菌感染咖啡样痰肺阿米巴病果酱样痰肺吸虫病绿色痰黄疸、大叶性肺炎、肺部铜绿假单胞菌感染痰量增减感染加剧或减轻
    四、咯血
    喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。
    （一）病因
    咯血原因很多，主要为呼吸系统和心血管疾病。其中肺结核、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是咯血的常见病因。
    （二）临床表现
    1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者，应高度注意支气管肺癌的可能性。
    2.咯血量每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为持续或间断性痰中带血。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
    3.颜色和性状因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。
    4.咯血与呕血的鉴别
    鉴别要点咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜红色血内混有物泡沫、痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下血液时可有）有，可持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰五、呕血与便血
    呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。消化道出血由肛门排出体外，称为便血。
    （一）病因
    1.呕血的病因最常见为消化性溃疡，其次为食管或胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。
    2.便血的病因①小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病；②上消化道疾病；③全身性疾病，如急性传染病及血液病等。
    （二）临床表现
    1.呕血的临床表现
    （1）呕血与黑便：呕血前常有上腹不适和恶心。呕吐物颜色因出血量的多少及在胃内停留时间的长短以及出血部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血部位为食管则呕血血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。
    （2）失血性周围循环衰竭：出血量占循环血容量10%以下时，患者一般无明显临床表现；出血量占循环血容量10%～20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
    2.便血的临床表现
    便血多为下消化道出血，血便的颜色可呈鲜红色、暗红色或黑色（柏油样）。便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。
    出血部位愈低，出血量愈多，速度愈快，则颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样便，下消化道出血往往排出较鲜红色血便，但小肠出血时，亦可呈柏油样便。阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。
    消化道出血每日在5ml以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血便需用隐血试验才能确定。
    六、疼痛
    疼痛是致痛物质刺激作用于机体时产生的复杂感觉，常伴有痛苦的情绪活动和机体的防卫反应。常见的疼痛有头痛、胸痛、腹痛。
    （一）头痛
    头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。
    1.病因
    （1）颅脑病变：感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤等。
    （2）颅外病变：颅骨疾病、颈部疾病、神经痛等。
    （3）全身性疾病。
    （4）神经官能症：如神经衰弱及癔症性头痛。
    2.临床表现
    （1）发病情况：急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而引起，多为肌收缩性头痛(或称紧张性头痛)。
    （2）头痛部位：偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。
    （3）头痛的程度与性质：三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。
    （4）头痛出现的时间与持续时间：颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多具有持续性，可有长短不等的缓解期。
    （5）加重、减轻头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
    （二）胸痛
    1.常见病因胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，包括胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和纵隔疾病。
    2.临床表现
    （1）发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
    （2）胸痛部位：带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
    （3）胸痛性质：带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。
    （4）疼痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛呈阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长且不易缓解。
    （三）腹痛
    1.发生机制
    腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
    （1）内脏性腹痛：内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
    （2）躯体性腹痛：躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
    （3）牵涉痛：牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
    2.临床表现
    （1）腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点。
    （2）腹痛性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈，致使患者辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。
    （3）诱发因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
    （4）发作时间：餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者发作在月经间期。
    （5）与体位的关系：胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
    七、发绀
    发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。
    （一）发生机制
    发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L时皮肤、黏膜可出现发绀。
    （二）病因与分类
    1.血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)
    （1）中心性发绀：特点表现为全身性，除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO2降低所致。一般可分为肺性发绀和心性混合性发绀。
    （2）周围性发绀：常由于周围循环血流障碍所致，其特点表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。此特点亦可作为与中心性发绀的鉴别点。此型发绀可分为淤血性周围性发绀和缺血性周围性发绀。
    （3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在，可见于心力衰竭等。
    2.血液中存在异常血红蛋白衍生物
    （1）高铁血红蛋白血症：由药物或化学物质中毒所致，表现为发绀出现急剧。
    （2）先天性高铁血红蛋白血症：自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史，身体一般状况较好。
    （3）硫化血红蛋白血症：为后天获得性。服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可发生发绀。发绀的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。
    八、呼吸困难
    呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
    （一）病因
    引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。
    （二）发生机制及临床表现
    1.肺源性呼吸困难呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。类型特点常见疾病吸气性呼吸困难表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”(胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷)，亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞呼气性呼吸困难表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有哮鸣音慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎混合性呼吸困难表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等
    2.心源性呼吸困难是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
    类型临床表现左心功能不全表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。主要特点是：劳累时发生或加重，休息后缓解或减轻，平卧时加重，坐位减轻。严重时可出现急性肺水肿右心功能不全表现为混合性呼吸困难或酸中毒深大呼吸。常见于慢性肺源性心脏病
    3.中毒性呼吸困难代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉体、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。其主要表现为：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸。
    4.神经精神性呼吸困难临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于癔症患者，患者可突然发生呼吸困难，严重时可出现意识障碍。
    5.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。除此以外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
    九、心悸
    （一）概念
    心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。
    （二）病因
    1.心脏搏动增强心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。生理性者见于：健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。
    2.心律失常心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。
    3.心脏神经症由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
    十、恶心与呕吐
    恶心、呕吐是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。
    （一）病因
    1.反射性呕吐
    （1）咽部受到刺激:如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
    （2）胃、十二指肠疾病:如急、慢性胃肠炎，消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
    （3）肠道疾病:如急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
    （4）肝胆胰疾病:如急性肝炎、肝硬化、肝淤血，急、慢性胆囊炎或胰腺炎等。
    （5）腹膜及肠系膜疾病。
    2.中枢性呕吐
    （1）神经系统疾病。
    （2）全身性疾病。
    （3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄类、吗啡等。
    （4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等。
    （5）精神因素：如胃神经症、癔症、神经性厌食等。
    3.前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有：迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病（美尼尔病），为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。
    （二）临床表现
    1.呕吐的时间晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
    2.呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上的呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。
    3.呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
    4.呕吐物的性质呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血的呕吐物常呈咖啡色。
     考点开会
    呕吐伴随症状
    伴眩晕——梅尼埃病；
    伴腹泻——急慢性胃肠炎、急性中毒、霍乱；
    伴右上腹痛及发热——急性阑尾炎；
    伴头痛及喷射性呕吐——颅内压增高；
    伴呕吐大量隔夜宿食——幽门梗阻；
    伴呕吐物量大且有粪臭——低位小肠梗阻。
    十一、腹泻
    腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。
    （一）病因
    1.急性腹泻
    （1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦有因抗生素使用不当而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。
    （2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学物质如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。
    （3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。
    （4）其他。
    2.慢性腹泻
    （1）消化系统疾病：如胃部疾病、肠道感染、肠道非感染性病变、肠道肿瘤、胰腺疾病、胆疾病等。
    （2）全身性疾病：如内分泌及代谢障碍疾病、其他系统疾病、药物副作用、神经功能紊乱等。
    （二）临床表现
    1.起病及病程急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。
    2.腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。
    3.腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
     考点开会
    异常粪便颜色与气味
    上消化道出血——柏油样便呈腥臭味；
    胆道完全阻塞——陶土色便；
    阿米巴痢疾或肠套叠——果酱样便；
    肛裂或痔疮出血——粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出；
    直肠溃疡或肠癌——粪便呈腐臭味；
    严重腹泻——粪便呈碱性恶臭味。
    十二、黄疸
    黄疸是由于血清中胆红素升高，致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为171μmol/L(1.0mg/dl)。胆红素在17.1～34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，如超过342μmol/L(2mg/dl)时临床可见黄疸。
    ●●●●经典例题（2013单选）黄疸最早发生的部位是()
    A.手心B.巩膜
    C.躯干D.口周
    【答案】 B（一）分类
    1.按病因学分类黄疸可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸(旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸)及先天性非溶血性黄疸。
    2.按胆红素性质分类黄疸可分为以游离胆红素(UCB)增高为主的黄疸和以结合胆红素(CB)增高为主的黄疸。（二）病因、发生机制与临床表现
    1.溶血性黄疸
    病因和发生机制①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。
    ②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血等临床表现一般黄疸呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色），严重者可有急性肾损伤;慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾大实验室检查①血清总胆红素（TB）增加，以非结合胆红素（UCB）为主，结合胆红素（CB）基本正常。
    ②尿胆原增加，粪色加深
    2.肝细胞性黄疸
    病因和发生机制各种使肝细胞严重受损的疾病均可导致黄疸发生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等临床表现皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等实验室检查①血中CB与UCB均增加。
    ②血液生化检查有不同程度的肝功能损害
    3.胆汁淤积性黄疸
    病因和发生机制胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病，后者见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起临床表现皮肤呈暗黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色实验室检查①血清CU增加，尿胆红素试验呈阳性。
    ②尿胆原及粪胆原减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高
    4.先天性非溶血性黄疸
    系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病多有家庭遗传性，临床上少见。
    十三、少尿、无尿与多尿
    （一）定义
    正常成人24小时尿量为1000～2000ml。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml称为少尿；如24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿称为无尿；如24小时尿量超过2500ml称为多尿。
    （二）病因
    1.少尿与无尿
    ①肾前性：见于休克、重度失水、大出血、肝肾综合征、大面积烧伤等。由于肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。
    ②肾性：由于肾实质病变所致肾小球和肾小管功能损害，见于重症急性肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死等。
    ③肾后性：各种原因引起的机械性尿路梗阻，见于结石、肿瘤等。
    2.多尿
    ①暂时性多尿：短时间内摄入过多水、饮料和含水分过多的食物，使用利尿剂后，可出现短时间多尿。
    ②持续性多尿
    a.高渗性多尿：最常见于糖尿病的多尿及医疗中使用大分子脱水剂，如甘露醇等。特点是尿相对密度＞1.020。
    b.低渗性多尿：肾小管对尿的浓缩功能发生障碍，产生大量低渗尿。特点是尿相对密度<1.005。
    c.使用利尿剂。
    d.精神性多饮多尿。
    十四、血尿
    血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常，需经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。
    （一）病因
    血尿的常见病因：泌尿系统疾病；全身性疾病；尿路邻近器官疾病；化学物品或药品对尿路的损害；功能性血尿。
    （二）临床表现
    1.尿颜色的改变尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。出血严重时尿可呈血液状。肾出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
    2.分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾或输尿管。
    3.镜下血尿尿颜色正常，但显微镜检查可确定为血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。因红细胞从肾小球基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。
    4.症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状，而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾。膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难。
    5.无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。
    十五、意识障碍
    意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍即昏迷。
    （一）病因
    1.重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。
    2.颅脑非感染性疾病脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤。
    （1）脑血管疾病：如脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。
    （2）脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿。
    （3）颅脑损伤：如脑震荡等。
    3.内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。
    4.水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
    5.外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
    6.物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。
    （二）临床表现
    1.嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又会再入睡。
    2.意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
    3.昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又会再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
    4.昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段：
    （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
    （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
    （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
    5.谵妄表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动、言语杂乱等。

第三节体格检查

    一、基本检查
    体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊等。
    （一）视诊
    视诊是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法，可用于全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态等。局部视诊可了解患者身体各部位的改变，如皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。特殊部位的视诊需借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。
    （二）触诊
    触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。
    1.浅部触诊法此法适用于体表浅在病变(如关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等)的检查和评估。
    腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。浅部触诊有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。
    2.深部触诊法检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达4～5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以下几种：
    (1)深部滑行触诊法：检查时嘱患者张口平静呼吸，或与患者谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的示、中、环三指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
    (2)双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。
    (3)深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。
    (4)冲击触诊法：又称为浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取70°～90°角，放置于腹壁拟检查的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
    （三）叩诊
    叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。
    叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。
    1.叩诊方法
    （1）直接叩诊法：医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸腔积液或腹水及气胸等。
    （2）间接叩诊法：为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩诊可连续叩击2～3次，若未获得明确印象，可再连续叩击2～3次。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。
    为了检查患者肝区或肾区有无叩击痛，医师可将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察患者有无疼痛感。
    2.叩诊音叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊音取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。
    （1）清音：清音是正常肺部的叩诊音。振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
    （2）浊音：浊音是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的叩诊音。常见于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)的叩诊音。
    （3）鼓音：鼓音是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
    （4）实音：实音是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
    （5）过清音：过清音介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，在正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。
    （四）听诊
    听诊是医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。
    二、一般检查
    （一）全身状态检查
    1.生命体征
    生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。
    （1）体温
    口温：测量5分钟后读数。正常值36.3~37.2℃。
    肛温：测量5分钟后读数。正常值36.5~37.7℃。
    腋温：测量10分钟后读数。正常值36~37℃。
    （2）脉搏
    ①脉搏检查：通常检查桡动脉，正常成人脉率为60~100次/分；儿童约90次/分；婴幼儿可达130次/分；老年人为55~60次/分。
    ②异常脉搏：短绌脉，患者脉律绝对不齐，强弱不等，脉率少于心率，见于心房纤颤；交替脉，是一种节律规则，而脉搏呈一强一弱交替改变的征象，为左心室衰竭的重要体征之一；奇脉，是指平静吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉；水冲脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。
    （3）呼吸
    正常成人呼吸12~20次/分，节律均匀，深浅适宜。正常男性和儿童以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。
    异常呼吸包括如下改变：
    ①频率改变：呼吸＞20次/分，称呼吸增快，见于心肺疾病、发热、甲状腺功能亢进等；呼吸＜12次/分，称呼吸缓慢，见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。
    ②深度改变：呼吸变浅，见于镇静剂、麻醉剂过量，肺气肿等；呼吸加深，见于酸中毒等。
    ③呼吸节律改变：潮式呼吸；间停呼吸；叹气样呼吸；点头呼吸。
    （4）血压
    ①测量方法：血压的测量方法有直接测量法和间接测量法两种。直接测量法：是将导管直接插入周围动脉进行测量的有创方法。间接测量法：是用血压计来测量血压。方法为：将宽度为12~13cm的血压计袖带缚于上臂，橡皮气球打气至肱动脉搏动消失时，再将压力提高20~30mmHg，徐徐放气使压力下降，当听到第一个声音时，压力表上的读数即为收缩压；继续放气，声音消失时的血压值即为舒张压。测量血压时，一般测量2次，间隔为2~3分钟，取平均值。血压记录用收缩压/舒张压表示，常用单位为毫米汞柱（mmHg），“法定计量单位”为千帕（kPa）。1mmHg=0.1333kPa,或1kPa=7.5mmHg。
    ②正常值：正常成年人收缩压12~18.7kPa（90~140mmHg）、舒张压8.0~12.0kPa（60~90mmHg)、脉压4.0~5.3kPa(30~40mmHg）。小儿收缩压≤80+年龄（岁）×2mmHg。新生儿收缩压平均6.7~8.0kPa(50~60mmHg)、舒张压平均4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。
    平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）3或舒张压+1/3脉压
    血压受多种因素的影响，如活动、劳累、饮食、喝酒、精神紧张、吸烟、环境等。
    2.发育与体型
    （1）发育：应通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态均衡一致。
    （2）体型：身体各部位发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为：无力型亦称瘦长型、正力型亦称匀称型、超力型亦称矮胖型。
    3.营养状态通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。此外，在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。
    （1）营养不良：当体重减轻低于正常(标准体重)10％时称为消瘦，极度消瘦时出现的营养不良称为恶病质。
    （2）营养过度：体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，超过标准体重20％以上者称为肥胖。
    4.意识状态凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。
    5.面容与表情面容是指面部呈现的状态；表情是在面部或姿态上思想感情的表现。
    （1）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
    （2）慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
    （3）贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。
    （4）肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病。
    （5）肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾病。
    （6）甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。
    （7）黏液性水肿面容：面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。
    （8）二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。
    （9）肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。
    （10）伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者。
    （11）苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。
    （12）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。
    （13）面具面容：面部呆板、无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等。
    6.体位是指患者身体所处的状态。
    （1）自主体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。
    （2）被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。
    （3）强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种：
    ①强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。
    ②强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。
    ③强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
    ④强迫坐位：亦称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。
    ⑤强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。
    ⑥强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。
    ⑦辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。
    ⑧角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。
    7.步态常见的典型异常步态有以下几种：
    （1）蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。
    （2）醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥类药物中毒。
    （3）共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变患者。
    （4）慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于帕金森病患者。
    （5）跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。
    （6）剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。
    （7）间歇性跛行：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。
    （二）皮肤
    1.颜色皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。
    （1）苍白。
    （2）发红。
    （3）发绀：发绀是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳郭、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。
    （4）黄染：皮肤、黏膜发黄称为黄染，常见的原因有：黄疸、胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药物。
    ①黄疸：由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤、黏膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。血清总胆红素浓度超过342μmol/L时，可出现黄疸。
    ②胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、橘子、橘子汁等可引起血中胡萝卜素增高，当超过2.5g/L时，也可使皮肤黄染。其特点是：a.黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤；b.一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染；c.血中胆红素不高；d.停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。
    ③长期服用含有黄色素的药物：如米帕林、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。其特点是：a.黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜。b.巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。
    （5）色素沉着：妇女妊娠期间，面部、额部可出现棕褐色对称性色素斑，称为妊娠斑；老年人也可出现全身或面部的散在色素斑，称为老年斑。
    （6）色素脱失。
    2.湿度风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。
    3.弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。
    4.皮疹
    （1）斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
    （2）玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径2～3mm，压之褪色，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
    （3）丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。
    （4）斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。
    （5）荨麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，有奇痒，见于各种过敏反应。
    5.皮下出血根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：小于2mm称为瘀点；3～5mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。
    6.蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌，其发生机制与蜘蛛痣相同。
    7.水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及象皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。
    8.皮下结节无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结；位于皮下肌肉表面，豆状、质地硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦虫囊蚴结节；如结节沿末梢动脉分布，可为结节性多动脉炎；如指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，称为Osler小结，见于感染性心内膜炎；游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫病；无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转移。
    （三）淋巴结
    正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。
    1.检查顺序
    （1）头颈部淋巴结的检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
    （2）上肢淋巴结的检查顺序：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。
    （3）腋窝淋巴结的检查顺序：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群。
    （4）下肢淋巴结的检查顺序：腹股沟部(先查上群、后查下群)、腘窝部。
    2.淋巴结肿大病因及表现
    （1）局限性淋巴结肿大
    ①非特异性淋巴结炎：由引流区域的急、慢性炎症所引起，如急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎可引起颈部淋巴结肿大。
    ②淋巴结结核：肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，具有多发性，质地稍硬，大小不等，可相互粘连，或与周围组织粘连，如发生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。
    ③恶性肿瘤淋巴结转移：恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。
    （2）全身性淋巴结肿大
    ①感染性疾病：病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染见于布氏杆菌病、血行弥散型肺结核、麻风等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。
    ②非感染性疾病：结缔组织疾病、血液系统疾病等。
    三、头部检查
    （一）头颅
    1.小颅小儿囟门多在12～18个月内闭合，如过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。
    2.尖颅头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形，即Apert综合征。
    3.方颅前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
    4.巨颅额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象，见于脑积水。
    头部的运动异常，一般视诊即可发现。头部活动受限，见于颈椎疾患；头部不随意地颤动，见于帕金森病；与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。
    （二）颜面及其器官
    1.眼
    （1）眼睑：眼睑不能闭合见于甲状腺功能亢进等；眼睑下垂见于动眼神经麻痹（单侧）、重症肌无力（双侧）。
    （2）巩膜：注意有无黄疸、脂肪沉着。
    （3）瞳孔：对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。
    ①瞳孔的形状与大小：瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等。
    ②双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。
    ③对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷患者。
    ④集合反射：嘱患者注视1m以外的目标(通常是检查者的示指尖)，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约5～10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
    2.鼻
    （1）鼻的外形：视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。
    （2）鼻翼扇动：吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
    （3）鼻窦：鼻窦的检查顺序是额窦、筛窦、上颌窦。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
    四、颈部检查
    （一）颈部外形
    正常人颈部直立，两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。头稍后仰，更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。
    （二）颈部血管检查
    正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增加等情况。
    （三）甲状腺检查
    甲状腺的检查法：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
    甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。●●●●经典例题（2015多选）气管被拉向患侧常见于哪些病（）
    A.肺不张B.肺硬化
    C.胸膜粘连D.肺气肿
    【答案】 ABC（四）气管检查
    正常人气管位于颈前正中部。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。五、胸部检查
    （一）胸部的体表标志
    1.胸骨角位于胸骨上切迹下约5cm处，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4或5胸椎的水平。
    2.肩胛骨位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位，两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
    3.脊柱棘突是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。
    （二）胸壁、胸廓与乳房
    1.胸壁
    （1）静脉：正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。
    （2）皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。压胸壁可有握雪感，挤压听诊有捻发音。
    （3）胸壁压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。
    （4）肋间隙：必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童时期心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。
    2.胸廓
    （1）扁平胸：胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。
    （2）桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。
    （3）佝偻病胸：多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，称为漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。
    （4）胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。
    （5）胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外，还见于肋软骨炎和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者于前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，还可于骨折断端处听到骨摩擦音。
    （6）脊柱畸形引起的胸廓改变：严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。
    3.乳房
    （1）触诊：以乳头为中心作一垂直线和水平线，可将乳房分为4个象限，便于记录病变部位。
    触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但要沿逆时针方向进行。触诊乳房时应着重注意有无红、肿、热、痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。
    （2）乳房的常见病变
    ①急性乳腺炎：乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦可见于青年女性。
    ②乳腺肿瘤：应区别良性和恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。
    （三）肺和胸膜
    1.视诊正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上这两种呼吸运动均不同程度同时存在于一个人身上。
    2.触诊
    （1）胸廓扩张度：嘱患者做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限，则见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
    （2）语音震颤
    ①语音震颤减弱或消失，主要见于：a.肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病；b.支气管阻塞，如阻塞性肺不张；c.大量胸腔积液或气胸；d.胸膜高度增厚粘连；e.胸壁皮下气肿。
    ②语音震颤增强，主要见于：a.肺泡内有炎症浸润，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；b.接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
    （3）胸膜摩擦感：指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。
    3.叩诊
    （1）叩诊音的分类：胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音。
    （2）正常叩诊音：正常胸部叩诊为清音，右侧腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。
    （3）异常叩诊音：正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。
    ①浊音或实音：见于肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿以及胸腔积液、胸膜增厚等病变；②过清音：见于肺气肿、肺内空洞且靠近胸壁等；③鼓音：见于气胸、肺内巨大空洞。
    4.听诊
    （1）正常呼吸音
    ①气管呼吸音：是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。
    ②支气管呼吸音：为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高调。
    ③支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同。
    ④肺泡呼吸音：为一种叹息样的或柔和吹风样的“fufu”声，在大部分肺野内均可听及。其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短。一般在呼气终止前呼气声即先消失。
    （2）异常呼吸音
    ①肺泡呼吸音减弱或消失：a.胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；b.呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等；c.支气管阻塞，如慢性阻塞性肺疾病、支气管狭窄等；d.压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；e.腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
    ②肺泡呼吸音增强：a.机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；b.缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；c.血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。
    （3）啰音：是呼吸音以外的附加音，该音正常情况下并不存在。
    ①湿啰音：按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、细湿啰音和捻发音。
    ②干啰音：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。以呼气时最明显，常见于支气管炎、支气管哮喘等。
    （4）胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，胸膜腔内并有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响产生。然而，当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。
     考点开会
    呼吸系统常见疾病的四诊
    疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振大叶性肺炎对称患侧↓正中患侧↑浊音支气管
    呼吸音湿啰音患侧↑肺气肿桶状双侧↓正中双侧↓过清音↓多无↓胸腔积液患侧膨隆患侧↓移向健侧消失/↓实音消失/↓无，可有
    摩擦音消失/↓气胸患侧饱满患侧↓移向健侧患侧消
    失/↓过清音
    或鼓音↓/消失无消失/↓肺水肿对称双侧↓正中双侧↓浊音粗糙湿啰音双侧↑支气管哮喘对称↓正中↓过清音↓哮鸣音↓支气管感染对称正常居中正常正常粗糙干、湿啰音正常
    （四）心脏检查
    1.视诊患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生的视线可与胸廓同高，以便更好地观察心前区有无隆起和异常搏动等。
    （1）胸廓畸形
    ①心前区隆起：多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。常见胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大。
    ②鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：一方面严重者有可能使心脏位置受到一定影响，另一方面这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性。如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。
    （2）心尖搏动：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0～2.5cm。
    （3）心前区搏动
    ①胸骨左缘第3～4肋间搏动：当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。
    ②剑突下搏动：该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。
    ③心底部搏动：胸骨左缘第2肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者)在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
    2.触诊
    （1）心尖搏动及心前区搏动：心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。
    （2）震颤：为触诊时手掌感到的一种细小震动感。在一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。
    （3）心包摩擦感：可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显。见于急性心包炎炎性渗出初期。
    3.叩诊用于确定心界大小及其形状。心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分，心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音，而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音。
    （1）叩诊顺序：通常的顺序是先左后右、由外向内、由下向上。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
    （2）心浊音界改变及其临床意义
    ①心脏以外因素：可以造成心脏移位或心浊音界改变，如一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向患侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向患侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高、心脏横位，以致心界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。
    ②心脏本身病变：包括心房、心室增大与心包积液等。
    4.听诊
    （1）心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，通常有5个听诊区，分别为：
    ①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。
    ②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。
    ③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。
    ④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。
    ⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
    （2）听诊顺序：通常的听诊顺序可以从心尖区开始，按逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。
    （3）听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。
    1）心率：指每分钟心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分。凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分，称为心动过速。心率低于60次/分称为心动过缓。
    2）心律：指心脏跳动的节律。正常人心律基本规则，听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。
    ①期前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。如果期前收缩规律出现，可形成联律。
    ②心房颤动：听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率（称脉搏短绌）。心房颤动的常见原因有二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲状腺功能亢进症等。少数原因不明者称特发性心房颤动。
    3）心音：通常情况下，只能听到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年身上闻及。第四心音一般听不到，如听到第四心音，属病理性。
    通常情况下，第一心音与第二心音的判断并无困难：①S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响；②S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。
    但是，在复杂的心律失常时，往往需借助下列两点进行判别：①心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别S1更为方便；②当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1和S2易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部，边移边默诵S1、S2节律，进而确定心尖部的S1和S2。
    4）心音的改变及其临床意义
    ①心音强度改变：a.第一心音强度的改变：S1增强，常见于二尖瓣狭窄；S1减弱，常见于二尖瓣关闭不全；S1强弱不等，常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。b.第二心音强度的改变：S2增强，常见于高血压、动脉粥样硬化；S2减弱，常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。
    ②心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也弱，S1、S2极相似，可形成“单音律”。当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”，提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。
    ③心音分裂：当S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音即称心音分裂。a.S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，S1的两个成分相距0.03s以上时，可出现S1分裂，在心尖或胸骨左下缘可闻及S1分裂。S1的分裂一般并不因呼吸而有变异，常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。b.S2分裂：临床上较常见，以肺动脉瓣区明显。
    5）额外心音：指在正常S1、S2之外听到的病理性附加心音，与心脏杂音不同。多数为病理性，大部分出现在S2之后即舒张期，如奔马律、开瓣音和心包叩击音等；也可出现在S1之后即收缩期，如收缩期喷射音。
    ①舒张期额外心音
    a.奔马律：系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征。
    b.开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，常位于第二心音后0.05~0.06秒，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。
    c.心包叩击音：见于缩窄性心包炎，在S2后约0.09~0.12秒出现的中频、较响而短促的额外心音，在胸骨左缘最易闻及。
    d.肿瘤扑落音：见于心房黏液瘤患者，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S2后0.08～0.12s，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。
    ②收缩期额外心音
    a.收缩早期喷射音：又称收缩早期喀喇音，为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，在心底部听诊最清楚。
    b.收缩中、晚期喀喇音：高调、短促、清脆，如关门落锁的声音，在心尖区及其稍内侧最清楚，改变体位从下蹲到直立可使喀喇音在收缩期的较早阶段发生，而下蹲位或持续紧握指掌可使喀喇音发生时间延迟。
    6）心脏杂音：是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。是由于血流加速或血流紊乱产生漩涡使心壁、瓣膜或血管壁发生振动所致。●●●●经典例题（2015单选）
    1.二尖瓣狭窄时（）
    2.甲亢时（）
    A.心尖区舒张中晚期隆隆样杂音
    B.心尖区全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导
    C.胸骨左缘第三肋间舒张早期叹气样杂音
    D.胸骨右缘第二肋间3/6级以上收缩期吹风样杂音
    E.心尖区柔和的收缩期吹风样杂音
    【答案】 A;E①收缩期杂音：二尖瓣区，主要见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣关闭不全等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，强度≥3/6级，持续时间长，可占全收缩期，并向左腋下传导。主动脉瓣区，多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤。肺动脉瓣区，见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度≥3/6级。
    ②舒张期杂音：二尖瓣区，主要见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖S1亢进，局限于心尖区的舒张中晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。主动脉瓣区，主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。③连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩期与舒张期，其间不中断，掩盖S2。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴有震颤。
     考点开会
    杂音性质
    ①心尖区舒张期隆隆样杂音——是二尖瓣狭窄的特征；②心尖区全收缩期粗糙杂音——常为二尖瓣关闭不全；③心尖区柔和而高调的吹风样杂音——常为功能性杂音；④主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音——主动脉瓣关闭不全。
    7）心包摩擦音：在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等非感染性情况。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。
    （五）血管检查
    1.脉搏在检查脉搏时应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。
    （1）脉率：正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/分。
    （2）脉律：各种心律失常患者均可影响脉律，如心房颤动者脉律绝对不规则，脉搏强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短绌；有期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；Ⅱ度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉等。
    （3）脉波：水冲脉、交替脉、奇脉、无脉。
    2.血压通常指体循环动脉血压(BP)，是重要的生命体征。
    （1）高血压：血压测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等；若在安静、清醒的条件下采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，即可认为有高血压，如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。
    （2）低血压：凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因。
    （3）周围血管征：枪击者、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征。
    六、腹部检查
    （一）视诊
    腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹壁其他情况等。
    1.腹部外形应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围的大小。
    2.腹壁静脉腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。
    为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。
    3.胃肠型和蠕动波正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，仅腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。
    胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。
    （二）触诊
    1.腹壁紧张度正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。
    （1）腹壁紧张度增加：
    部位疾病特点全腹壁紧张板状腹急性弥漫性腹膜炎
    （胃肠穿孔、脏器破裂）腹肌痉挛
    腹壁明显紧张柔韧感结核性腹膜炎、癌性胰膜炎腹壁有抵抗力，不易压陷腹腔内容物↑肠胀气、气腹、大量腹水无肌紧张、无压痛、张力↑局部腹壁紧张上腹或左上腹急性胰腺炎—右上腹急性胆囊炎—右下腹急性阑尾炎早期局部无压痛胃穿孔肌紧张、有压痛
    （2）腹壁紧张度减低：多因腹肌张力降低或消失所致。
    2.压痛及反跳痛压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变，位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的McBurney点(麦氏点)压痛标志阑尾的病变等。当医师用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为罗夫辛征阳性，提示右下腹部有炎症。当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。
    当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指(示、中、环指)压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
    3.脏器触诊
    （1）肝触诊：用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝在膈下上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。触及肝时，应详细体会并描述下列内容：
    ①大小：肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。肝大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肝大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性重型肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
    ②边缘和表面状态：触及肝时应注意肝边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节。正常肝边缘整齐且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病（包虫病）。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。
    ③压痛：正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。叩击时可有叩击痛。
    当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。是因压迫淤血的肝使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。
    （2）脾触诊：正常情况下脾不能触及。
    临床记录中，常将脾大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。脾高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。触到脾后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感等。
    （3）胆囊触诊
    胆囊触诊特点代表疾病胆囊肿大、囊性感、压痛（+）急性胆囊炎胆囊肿大、囊性感、压痛（-）壶腹周围癌胆囊肿大、实性感胆囊结石、胆囊癌胆囊不大，黄疸、无移动性胆总管结石致胆道阻塞胆囊大，黄疸进行加深、压痛（-）胰头癌压迫胆总管［Courvoisier征（+）］胆囊不大、触痛（致吸气终止）Murphy征（+）
    （4）胰腺触诊：在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；如起病急同时有胁腹部皮下淤血而发蓝，则提示急性重型胰腺炎。如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。
    4.振水音正常人在餐后或饮多量液体时可有上腹部振水音，但若在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
    （三）叩诊
    1.腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位。叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体印象。
    2.肝及胆囊叩诊
    （1）肝：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。
    （2）胆囊：胆囊位于深部，且被肝遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
    3.移动性浊音当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。
    4.肋脊角叩击痛主要用于检查肾脏病变。
    （四）听诊
    1.肠鸣音
    （1）肠鸣音的正常范围：每分钟4～5次。
    （2）肠鸣音活跃：肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。
    （3）肠鸣音亢进：次数多且肠鸣音响亮、高亢，见于机械性肠梗阻。
    （4）肠鸣音减弱：见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。
    （5）肠鸣音消失：见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
    2.血管杂音
    （1）腹部动脉血管杂音：腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
    （2）腹部静脉性血管杂音：常出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压时的侧支循环形成。
    七、脊柱与四肢检查
    （一）脊柱检查
    1.脊柱弯曲度
    （1）生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段前凸，胸段后凸，腰椎前凸，骶椎后凸。让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。
    （2）病理性变形
    ①颈椎变形：颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。
    ②脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，多发生于胸段脊柱。常见病因有：佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊椎退行性变。
    ③脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第5腰椎向前滑脱、水平骶椎、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。
    ④脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏移称为脊柱侧凸。侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。
    2.脊柱压痛与叩击痛
    （1）压痛：如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第7颈椎棘突为标志计数病变椎体的位置。
    （2）叩击痛：叩击痛的部位多为病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。
    （二）四肢与关节检查
    1.上肢
    （1）肩关节
    ①外形：正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位锁骨外端过度上翘所致。
    ②运动：关节各方向的活动均受限，称冻结肩。轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位，搭肩试验常为阳性，即Dugas征阳性。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。
    ③压痛点：肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，可见于肩峰下滑囊炎。
    （2）肘关节：桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hüter线及Hüter三角解剖关系改变。
    （3）腕关节及手
    ①腕垂症：桡神经损伤所致。
    ②爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症和麻风等。
    ③餐叉样畸形：见于Colles骨折。
    ④杵状指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。杵状指(趾)常见于：呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎；营养障碍性疾病，如肝硬化。
    ⑤匙状甲：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
    2.下肢
    （1）髋关节
    ①视诊：由髋关节疾患引起的异常步态主要有跛行、鸭步、呆步等。
    ②叩诊：患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。
    ③听诊：令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。
    （2）膝关节
    ①视诊：如肿胀膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤有无发红、灼热及窦道形成。
    ②几种特殊试验
    a.浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压使髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液。
    b.侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。
    c.拇指指甲滑动试验：阳性提示髌骨骨折。
    八、神经系统检查
    (一)肌力
    肌力是指随意运动时肌肉的收缩力量。肌力分为：0级、I级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、V级，共6级。
    0级：完全瘫痪。
    I级：肌肉可收缩，但不能产生动作。
    Ⅱ级：肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。
    Ⅲ级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。
    Ⅳ级：能作抗阻力动作，但较正常差。
    V级：正常肌力。
    (二)神经反射检查
    1.浅反射刺激皮肤或黏膜引起的反应称浅反射。
    反射临床意义角膜反射直接反射与间接反射均消失——三叉神经病损(传入障碍)直接消失，间接存在——患侧面神经瘫痪(传出障碍)腹壁反射肋缘下(中枢在胸髓7～8节)脐平(中枢在胸髓9～10节)腹股沟上(中枢在胸髓11～12节)双侧上、中、下均(-)——昏迷、急性腹膜炎一侧上、中、下均(-)——同侧锥体束病损肥胖、老年、经产妇也会减弱或消失提睾反射双侧(-)——腰髓1～2节病损一侧↓或(—)——锥体束损害跖反射反射(—)——骶髓1～2节病损肛门反射反射障碍——骶髓4～5节或肛尾神经病损
    2.深反射是指刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射，又称腱反射。
    反射反射中枢肱二头肌反射颈髓5～6节肱三头肌反射颈髓6～7节桡骨膜反射颈髓5～6节膝反射腰髓2～4节跟腱反射骶髓1～2节Hoffmann征颈髓7节～胸髓1节阵挛踝阵挛阳性系腱反射极度亢进髌阵挛阳性系腱反射极度亢进
    3.病理反射
    （1）Babinski征：取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为趾背伸，余趾呈扇形展开。
    （2）Oppenheim征：检查者用示指及中指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
    （3）Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
    以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。
    （三）脑膜刺激征
    脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
    1.颈强直患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前做屈颈动作。如做被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
    2.Kernig征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
    3.Brudzinski征患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。

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